EL MUNDO DEL GRD - BOLETÍN N°4

EL MUNDO DEL GRD - BOLETÍN N°4

Tercera licitación de FONASA para compra de servicios de salud privados

En febrero del año 2019, Fonasa adjudicó la licitación  para la compra de servicios de salud de resolución de patologías agudas o agudizadas a través de mecanismo de pago por grupos relacionados por el diagnóstico (GRD), con una duración de 36 meses. Mediante esta licitación,  Fonasa  celebra convenios con los prestadores de salud privados para la resolución de patologías agudas o agudizadas de pacientes que requieren distintos niveles de cuidado: básicos y/o medios y/o críticos, y cuyo mecanismo de pago se realiza a través de GRD, según el precio base adjudicado. Los tipos de pacientes y tipos de atención se describen en la siguiente tabla:

Esta es la tercera licitación de este tipo que realiza FONASA, y por ende, es el reflejo de  un largo proceso de aprendizaje, que se resume en las principales características de la licitación:

a) Se establecieron los siguientes tres niveles de precio:

    • Precio base referencia 1: precio base para egresos cuyo peso relativo sea menor o igual a 1.5; tope: $2.150.00
    • Precio base referencia 2: precio base para egresos cuyo peso relativo sea mayor que 1.5 y menor o igual a 2.5; tope $3.200.00
    • Precio base referencia 3: precio base para egresos cuyo peso relativo sea mayor que 2.5; tope $5.000.000

Nota: Esto no es lo usual, lo que se hace normalmente es incorporar un factor de ajuste que da cuenta de la diferencia de precio base entre establecimientos que tienen estructuras de costo diferentes (p.e., zonas extremas, complejidad de las prestaciones, tamaño etc.). Fonasa optó por reflejar esta diferencia en el peso relativo del egreso. Además, señala que el Precio Base promedio calculado para el conjunto de hospitales de la Red Pública del SNSS es de $2.102.840 para los egresos hospitalarios del año 2018.

b) Multas: Se establecieron diferentes conceptos de multas de diferente gravedad, destacando las siguientes causas:

    • En caso de errores de codificación detectados en revisiones y/o auditorías que Fonasa realice, tales como el aumento arbitrario de la complejidad de un procedimiento o sobrecodificación.
    • Cobro indebido de prestaciones no efectuadas al paciente.
    • Exceso de egresos Outliers Superiores.
    • Reclamos de los beneficiarios, referidos a la calidad del servicio u atenciones otorgadas.
    • Incumplimiento en la entrega de información solicitada por FONASA o al paciente

c) Mecanismos de fiscalización y control: Fonasa estableció los siguientes mecanismos de fiscalización y control:

    • Para fiscalizar el correcto cumplimiento del contrato, los adjudicatarios deberán proporcionar a Fonasa toda la información que éste les requiera, estando expresamente facultado para efectuar visitas de inspección, revisar fichas clínicas y recabar todo otro antecedente que se estime pertinente.
    • Fonasa realizará revisiones de los casos Inliers detallados bajo los siguientes criterios:
      • Pacientes fallecidos en menos de 24 horas
      • Egresos con peso relativo mayor o igual a 5
      • Pacientes con uso de ajustes de tecnología
      • Otros criterios que Fonasa determine Todo beneficiario que requiera ser derivado a un segundo prestador privado por condición clínica que exceda capacidad resolutiva del primer prestador
    • Fonasa realizará auditorías al 100% de los casos Outliers

d) Codificación de POA (Present on Admission):

    • Se define como las condiciones presentes en el paciente al momento de ser internado en un hospital. El objetivo del indicador POA es diferenciar las condiciones presentes en el momento de la admisión de aquellas condiciones adquiridas en el hospital. Se asigna a los diagnósticos principales y secundarios.
    • Fonasa solicita la implementación del indicador POA con el objeto de establecer la magnitud de las HAC (condición adquirida en el hospital) y sus orígenes.

e) Codificación GRD: Se exige a los oferentes contar con un sistema de codificación y al menos un profesional que acredite la realización de un curso de capacitación en codificación mediante GRD o bien en caso de no contar con unidad de codificación propia, contar con un contrato de compra de servicio.

f) Reglas de pago: Se establecen las siguientes reglas de pago:

    • Regla general de pago por GRD aplica a todos aquellos casos inlier:

      Valor del GRD = Precio Base ofertado * Peso Relativo GRD

    • Regla de pago en caso de outliers superiores: Se aplica un deducible al prestador, por aquellos costos originados con posterioridad al punto de corte superior del GRD. Este deducible se manifiesta en un periodo de no pago (o carencia) por parte de Fonasa al prestador, al término del cual se reactiva el pago por cada día de estadía hasta el momento de egreso del paciente (post carencia). El valor del outlier superior se obtiene mediante la siguiente expresión:

Valor del GRD + (Días post carencia * Peso relativo GRD * Precio Base Referencia 1) / Días percentil 75

Donde:

      • Valor del GRD es el producto entre el Precio Base Ofertado y el Peso Relativo del GRD correspondiente
      • Precio Base Referencia 1: corresponderá al precio base referencia 1 adjudicado por el prestador
      • Días post carencia corresponde al período comprendido entre el término del periodo de carencia y el momento del egreso del paciente. Durante este período se reactiva el pago por parte de Fonasa
      • Periodo de carencia: corresponde al período de tiempo comprendido entre el día del punto de corte superior y que se extiende por el número de días establecido en el percentil 50 del GRD respectivo según la norma. Durante este período el prestador no recibe pago por parte de Fonasa
      • Días percentil 75: corresponde al número de días establecidos en el percentil 75 del GRD respectivo según la norma.

Ejemplo: GRD 041013 (PH Ventilación mecánica de largo plazo con traqueostomía w/MCC)

  • Estadía (hipotética): 250 días
  • Percentil 50: 53 dias
  • Percentil 75: 83 días
  • Punto de corte superior: 158 días
  • Peso Relativo: 11,7045
  • Valor del GRD = Precio Base * 11,7045

En este caso el valor del GRD correspondería al producto entre el Precio Referencia 3 adjudicado por el prestador (considerando el Peso Relativo de egreso de este ejemplo), por el Peso Relativo del GRD correspondiente

Periodo de carencia: (Punto de Corte Superior + N° días Percentil 50 del GRD) = 158 + 53 días = 211 días

Días post carencia: Período entre el término del periodo de carencia y el egreso del paciente = (Días egreso del paciente – día término período carencia) = (250 – 211) = 39 días

Valor outlier superior = Valor del GRD + (Días post carencia * Peso relativo GRD * Precio Base Referencia 1) / Días percentil 75 = (Precio Base referencia 3 * 11,7045) + (39 * (11,4075 * Precio Base referencia 1) / 83)


    • Se establecen también reglas especiales de pago para pacientes con estadía menor a 12 horas o fallecidos en menos de 12 horas, en cuyo caso se cambia el tipo de actividad de hospitalización por actividad de urgencia ambulatoria, la cual tiene sus respectivos pesos ambulatorios (reescalados).
    • Reglas de pago en caso de ajuste por tecnología: Los ajustes por tecnología corresponden a terapias o dispositivos de alta complejidad utilizados en el tratamiento del paciente durante el episodio de hospitalización, que serán pagados como un valor adicional al valor del GRD respectivo. Incluye las siguientes prestaciones:
      • Prótesis aórtica (quirúrgica o endovascular)
      • Plasmaféresis terapéutica
      • Hemodiálisis, Hemofiltracion, Hemodiafiltración
      • Dispositivos cardíacos (desfibriladores, dispositivos coils, etc.

g) Proceso de derivación y alta:

    • Es centralizado, a través de la Unidad de Gestión de Camas Críticas del Minsal (UGCC), de acuerdo a un procedimiento bien establecido. El prestador no podrá solicitar ningún informe médico del paciente a derivar por escrito, si esto sucede puede ser causal de multa y cambio de ranking con la opción de derivación del paciente a otro prestador.  
    • Respecto del alta, en los casos en que el paciente requiera control de su patología, el prestador deberá coordinar en el hospital de origen la fecha y hora de su control y entregar el tratamiento farmacológico hasta esa fecha.
    • Llama la atención que no está establecido el proceso de reingresos.

A continuación, se encuentra el listado de Clínicas con sus respectivos precios que adjudicaron la Licitación de servicios a FONASA, mediante pago por GRD: