EL MUNDO DEL GRD - BOLETÍN N°4

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ISL evalúa pasar de un modelo de pago basado en prestaciones a uno basado en GRD

Arnaldo Labarra, Jefe de la División de Operaciones del ISLEl Instituto de Seguridad Laboral (ISL) desde su rol de servicio público dependiente del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, otorga seguridad y salud Laboral a empleadores/as adheridos/as y trabajadores/as protegidos según la aplicación del seguro social Ley N°16.744, contribuyendo activamente en avanzar hacia una cultura de prevención en materia de seguridad y salud en el trabajo, mediante la promoción de la salud y la entrega de las prestaciones médicas y económicas que se derivan desde los accidentes y enfermedades profesionales en los lugares de trabajo.

A diferencia de otras mutualidades, el ISL no tiene prestadores médicos propios y por ende establece contratos y convenios para la  compra de servicios con prestadores, ya sean estos públicos o privados.  La actual modalidad de atención y pago a sus prestadores  es “pago por servicios” o “pago por prestaciones”, de acuerdo a un arancel preestablecido. Esta modalidad tiene grandes desventajas, en particular, todo el riesgo lo corre el ISL. Además, es engorroso llevar un control de los gastos y monitorear a los prestadores.

La División de Operaciones del ISL,  está evaluando modificar la adquisición de los servicios hospitalarios desde el actual,  a un modelo de pago por caso o más específicamente, pago por  Grupo Relacionado al Diagnóstico (GRD), que permite compartir el riesgo entre el seguro y el prestador. Con esta finalidad,  contrató el año 2019 una  asesoría a la empresa ZonaNube, cuyo objetivo fue evaluar la conveniencia para el ISL de migrar de sistema de pago, mediante una evaluación financiera del proyecto, es decir, comparar el costo que tuvieron las prestaciones de un año (2018) con el costo que habrían tenido en caso de haber pagado por GRD.

Las principales conclusiones del estudio fueron:

  • En la mayoría de los escenarios simulados, ISL ahorraría recursos con un modelo de pago basado en GRD respecto de sus costos actuales. Los modelos de simulación se basaron en distintos escenarios de precios base, incluyendo los precios base de Fonasa.
  • Pasar a un modelo de pago basado en GRD tiene otras ventajas tan importantes como el ahorro;  la primera es que permite distribuir de mejor manera el riesgo entre asegurador y proveedor.
  • Facilita la generación de una base comparativa y en evolución respecto de los aranceles pagados por resolución de cada diagnóstico con el cual ingresa el trabajador/a, para comparar adecuadamente la red de prestadores médicos que forman parte de las atenciones del seguro.
  • Le permite al ISL conocer mejor a su población beneficiaria (perfil demográfico, procedencia, uso de servicios clínicos, tipo de tratamientos demandados, etc.), así como realizar benchmarking de sus prestadores, a partir de indicadores comparables relacionados con complejidad, eficiencia y calidad, y de esta forma evaluar el comportamiento de cada prestador y dirigir al paciente a aquellos prestadores más convenientes en calidad/costo.
  • Permite observar y corregir la variabilidad del uso de recursos y costos en la práctica clínica de los prestadores  e incluso  comparar esto con otras instituciones y con un estándar nacional. 
  • Una consecuencia de lo anterior (que el financiador tenga visibilidad sobre los resultados de la práctica médica) es que los prestadores, al verse comparados,  tenderán  a disminuir la variabilidad, protocolizando las atenciones.