GRD en Clínica Dávila

Clínica Dávila es uno de los principales centros privados hospitalarios de alta complejidad del país, orientado a satisfacer todas las necesidades en salud de las personas. Cuenta con un centro Médico Quirúrgico de 255 Camas, y un total de 538 camas. Otorga anualmente 600.000 consultas médicas, 100.000 consultas de urgencia, además 28.000 cirugías y 9.000 partos al año, brindando atención integral durante toda la estadía en una infraestructura reacreditada por la Superintendencia de Salud.

Clínica Dávila ha sido pionera en la adopción de GRD. Participó en el primer proyecto Fondef que permitió evaluar la pertinencia de los GRD en Chile, en el año 2004, y desde entonces utiliza esta herramienta. La complejidad de los casos atendidos en la clínica ha ido creciendo desde 2007, como lo muestra la figura que sigue:

Lo que sigue es un resumen de una presentación realizada por la Doctora Ximena Riesco,  Directora de Estudios Médicos de Clínica Dávila, denominada “Mejorando la salud hospitalaria: Alternativas para el financiamiento y la gestión”  en el Centro de Estudios Públicos (CEP). La ponencia completa se encuentra Aquí.

En su presentación, la Dra. Riesco señala que existen  tres usos principales de los GRD: (i) mecanismo de pago (ii) Benchmarking (o referencia), que sirve para evaluar y comparar los desempeños hospitalarios y de sistemas, y (iii) gestión Clínica y control gerencial, que permite evaluar y comparar entre los servicios clínicos aproximándose a la variabilidad de la práctica médica, promoviendo la eficiencia. Luego se refiere a la experiencia de Clínica Dávila en el uso de los GRD como instrumento de gestión. Los aspectos más relevantes  de esa experiencia se resumen en:

GRD como mecanismo de pago

Clínica Dávila ha participado tanto en un piloto con una aseguradora privada, iniciativa que partió desde la clínica, como en la licitación de camas críticas del Fondo Nacional de Salud (Fonasa). De esta experiencia se concluye que el uso de los GRD permite distribuir de mejor manera el riesgo entre asegurador y proveedor, mejorando la confianza entre ellos, lo que a su vez reduce los costos y mejora la atención de los usuarios. Sin embargo, para su implementación exitosa es fundamental adaptar los procedimientos administrativos y particularmente disponer de un sistema informático adecuado, a lo que se suma el compromiso médico.  Esta experiencia muestra además la importancia de avanzar en un cuarto nivel dentro del proceso de pagos, la relación entre el prestador y el médico, para lo cual pareciera útil moverse a estos mecanismos de pago por episodio (bundled payments), que en el contexto de un proveedor se traduce en compartir el riesgo financiero y el beneficio entre los médicos y el prestador (clínica). En otras palabras, si el asegurador paga un monto determinado por cada GRD, en la medida que el proveedor y el médico logren mejorar la eficiencia, la ganancia se comparte (así como el riesgo). En cuanto a la licitación del Fonasa se realizan sugerencias relativas a avanzar en una mayor desagregación de los pagos en base al tipo de camas (se sugiere el uso de precios diferentes al menos en 3 categorías: neonato, pediatría y adulto) y a considerar la casuística y oferta de cada establecimiento a la hora de derivar a los pacientes.

Benchmarking y eficiencia

Clínica Dávila utiliza indicadores de gestión que le facultan para compararse con otras entidades y con el promedio del país, así como también entre servicios específicos dentro de la clínica, lo que permite hacer intervenciones mucho más específicas, llegando a desagregar por GRD y así entender cuál es el que está afectando el resultado respecto del estándar. El IEMA muestra la eficiencia en la estadía respecto del estándar nacional que es el 1. Un IEMA menor que 1 indica mayor eficiencia en el manejo de los días de estada en relación al estándar nacional y mayor que 1, una eficiencia menor. Al observar la casuística completa de la clínica (Cuadro 2) se aprecia una mejora del IEMA en el tiempo, pasando de 0,75 en 2007 a 0,67 en 2014, lo que podría interpretarse como mejoras en la gestión de los días de estancia. El uso de GRD brinda también la posibilidad de analizar los servicios específicos dentro de la clínica. Como se aprecia en el Cuadro 3, casi todos los servicios están mejor que la norma (bandera verde), excepto la UCI de adultos 2 Norte (bandera roja):

Lo anterior permite entonces hacer una intervención mucho más específica. Se puede desagregar por GRD y ver cuál es el que está afectando el resultado respecto del estándar. Para ello en el Cuadro 4 se presenta otro ejemplo, donde se muestran los diferentes GRD (tipo de tratamiento). Se aprecia que hay ineficiencias en el tratamiento médico de las gastroenteritis y dolor abdominal (bandera roja). Este hallazgo no es menor, en cuanto es la segunda causa de ingreso a la Urgencia de la clínica, por lo que tiene un impacto importante en los costos. A su vez, se pueden desagregar aún más los GRD y analizar qué ocurre con cada profesional médico, lo que se refiere a la gestión clínica propiamente tal y que se explica en la siguiente sección.

Gestión clínica

Los GRD se han usado para desagregar la información a nivel de cada facultativo y, en conjunto con ellos, estudiar los hallazgos. Esto ha permitido entender por qué algunos son más o menos eficientes, información que es utilizada para ir afinando protocolos y prácticas en las reuniones clínicas y otras instancias. El ejemplo presentado a continuación es el de la neumonía del adulto. En primer lugar, se toman los diagnósticos de egreso relativos a neumonías y se reúnen todos los GRD asociados a dichos egresos, 20 en este caso. En el Cuadro 5 se aprecia que los más recurrentes son tres, y por ello, estos fueron analizados en mayor detalle. Al desagregar por cada GRD es posible identificar el total de la cuenta promedio de cada médico. Por ejemplo, si se toma el caso de las neumonías con una severidad 1 (o neumonía simple y tosferina), que en el Cuadro 5 es el GRD 44161, y se consideran los resultados con y sin los casos extremos (outliers), los resultados son bastante interesantes (Figura 2). Así, el doctor 1, que tiene costos muy similares al promedio cuando se consideran todos los casos, tiene costos por sobre el promedio cuando se saca a los casos extremos (dicho médico no trata casos extremos) y sus días de estada son más altos, similares a las de los pacientes del sector público (algo parecido ocurre con el doctor 4). Más aún, con las bases de datos y las cuentas corrientes, se puede ver cuánto gasta cada facultativo en insumos y otros ítems. Así, el uso de GRD entrega la posibilidad de intervenir para mejorar la eficiencia, incluso a nivel de los procedimientos médicos, sin descuidar la calidad y seguridad de la atención.

Conclusiones

La Doctora Riesco concluye que el uso de GRD como método de pago permite distribuir de mejor manera el riesgo entre asegurador y proveedor, lo que ayuda a mejorar las confianzas entre ellos. Esto último es relevante puesto que debiera aliviar, y por ende abaratar, el trabajo de las contralorías médicas (de los aseguradores) en cuanto a la revisión de las cuentas, lo cual también es conveniente para el proveedor porque se dilatan menos los pagos. Asimismo, los GRD abren una alternativa a un modo de relación distinto entre la institución y el médico. Porque hasta ahora se ha hablado, siguiendo la tendencia mundial, del mecanismo de pago macro, es decir, a hospitales, pero está pendiente el desafío de abordar el mecanismo de pago a los doctores. Si bien cada sector tiene sus propias dificultades —en el sector público están las sociedades de médicos que surgen por los incentivos del método de pago y en las clínicas privadas están los incentivos perversos del pago por servicio (fee for service) a los médicos—, el uso de los GRD puede ayudar a alinear los objetivos del establecimiento con los de los trabajadores de la salud. En relación con el uso de los GRD para benchmark y gestión clínica, dicha metodología brinda la posibilidad de ver las brechas de eficiencia y focalizar las intervenciones. Siendo lo más interesante el análisis que permite el perfeccionamiento constructivo de las prácticas médicas y clínicas de todo el equipo. Finalmente, se espera que la experiencia y casuística de la Clínica Dávila pueda aportar en el desarrollo de los Grupos Relacionados de Diagnóstico en el país.