EL MUNDO DEL GRD - BOLETÍN N°3

“Los GRD como mecanismo de pago para prestadores privados llegaron para quedarse”

Camila Medina
CAMILA MEDINA - JEFA DEPARTAMENTO GRD DE FONASA

Entrevista a Jefa del Departamento Mecanismo de pago FONASA

Con la primera licitación (compra de camas agudas al sector privado), FONASA ahorró en promedio un 17% respecto de lo que se compraba en el modo tradicional, pero eso no es todo, también nos ha permitido conocer la casuística que se está atendiendo en el sector privado, y que debería ser resuelta en el sector público y monitorear los días de estadía del paciente”.

El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el seguro público chileno, solidario y único que garantiza el acceso universal a salud de calidad, oportuna y con protección financiera a toda la población asegurada. Algunos de sus objetivos Estratégicos son:

  • Construir un nuevo Plan de Salud, preventivo, integral y flexible que responda a las necesidades de los ciudadanos, asegurando acceso a cobertura efectiva de salud con protección financiera.
  • Gestionar compra sanitaria eficiente, con calidad y oportunidad, a prestadores del ámbito público y privado.
  • Fortalecer la regulación y monitoreo financiero del sector salud, asegurando un balance en las fuentes de financiamiento y una gestión financiera sectorial eficiente.

FONASA GRDFONASA ha sido pionero y un gran catalizador de la incorporación de los GRD en el sector, tanto en el mundo privado – a través de la compra de camas para resolución integral de patologías agudas a través de mecanismo de pago por GRD, como en el mundo público a través de un piloto de financiamiento hospitalario basado en GRD-. Lo ha hecho a mayor velocidad que las aseguradoras privadas (Isapres).

Nuestra entrevistada, Camila Medina, es Enfermera Matrona, Magíster en Enfermería con mención en Gestión en Salud y Jefa del Departamento GRD de FONASA, responsable de implementar mecanismos de pago por resultado en el sistema público y privado. Con ella nos hemos adentrado en las aguas de los GRD que FONASA lleva un tiempo navegando.

A tres años de su implementación, ¿Cuál es la evaluación que hace  FONASA de la compra de servicios al sector privado, pagando por GRD?

Implementar los GRD como mecanismo de pago a privados ha sido muy beneficioso para la institución. El sistema de compras anterior (pago por prestaciones) no incentivaba la resolución eficaz y ágil de los casos,  generaba costos adicionales, no había incentivos para que el prestador compartiera los riesgos con el asegurador y generaba dificultades para cuantificar en qué se gastaba.  FONASA estaba ciego respecto de los pacientes que derivaba.

El gran logro del nuevo sistema es que permitió compartir el riesgo con el prestador y monitorear clínicamente los casos derivados, controlar lo que se estaba comprando (prestaciones y calidad) y el uso de los recursos públicos. A la larga, todos hemos salido ganando: los afiliados que acceden a tratamientos que el sector público no puede ofrecerles, el seguro que tiene el control de la situación y comparte algunos riesgos y los privados que han podido tener un mejor control de las prestaciones.

¿Han tenido beneficios cuantificables?

Con la primera licitación, FONASA ahorró en promedio un 17% respecto de lo que se compraba en el modo tradicional, pero eso no es todo, también nos ha permitido conocer la casuística que se está atendiendo en el sector privado, y que debería ser resuelta en el sector público y monitorear los días de estadía del paciente, con lo que hemos mejorado las regulaciones financieras y clínicas así como la presupuestación.

Nuevo sistema de compra de camas de Fonasa a clínicas generó ahorro de $2 mil millonesAdicionalmente, FONASA revisa clínicamente algunos casos (todos los pacientes fallecidos, aquellos de complejidad mayor a cinco, los que requieren ajuste de tecnología y todos los outliers superiores como mínimo), y si detecta problemas tiene la facultad de cambiar la codificación. A modo de ejemplo, nos percatamos que había pacientes que permanecían menos de doce horas en el prestador privado; nos preguntamos si el problema era del diagnóstico o primera atención en la institución pública, si se estaban derivando pacientes sin mayores expectativas de vida producto de su extrema gravedad  o si había problemas con los criterios de derivación. Revisamos algunos criterios de derivación y establecimos que esos pacientes no podían ser pagados como hospitalizados, definimos que serían manejados como ambulatorios. Sin embargo, la verdad es que han sido pocos los casos en los cuales hemos tenido discrepancias con los prestadores respecto de los tratamientos clínicos.

¿Cuáles han sido las mayores dificultades y desafíos en la compra de servicios a privados?

Un primer desafío ha sido  generar una plataforma tecnológica que soporte el proceso completo. Actualmente,  el proceso se comporta de la siguiente manera:

  • La Unidad de Gestión de Camas Críticas (UGCC) del Ministerio de Salud atiende los requerimientos de los prestadores públicos y deriva los pacientes de acuerdo a los criterios y ranking de prestadores elaborados por FONASA. Tienen una plataforma que les permite monitorear la estancia; diariamente los prestadores privados informan la evolución de los pacientes a través de esa plataforma.
  • Al momento de los egresos, los prestadores envían archivos con el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los pacientes atendidos. A través de la plataforma GRD, FONASA los reagrupa y eventualmente les hace una revisión.
  • Finalmente, FONASA implementó un sistema de validación y pago de casos GRD, en la cual se guarda el informe de hospitalización y el egreso hospitalario. En los casos de auditorías, es obligación del prestador subir las fichas completas.

Otro gran desafío ha sido mediar entre lo público y lo privado, ya que hay procesos y culturas organizacionales distintas y cuesta hacerlas engranar. A modo de ejemplo, algunos  pacientes requieren retornar al sistema público para iniciar su tratamiento (p.e., cáncer, patologías renales etc.); se han establecido procedimientos de rescate de los pacientes, pero esto no ha sido fácil.

Finalmente, en el sector privado, los equipos de codificación son relativamente nuevos, se cometen errores, hay diferencias de criterio, los registros clínicos no son los mejores.

¿Cuáles han sido las lecciones aprendidas?

Vamos a cumplir un año desde la segunda licitación. Hemos notado que ha existido una mayor cantidad de derivaciones que la primera licitación y ha disminuido la complejidad. El sistema funciona en un 80% de manera fluida. Cada vez hay menos dificultades de gestión. Los prestadores se sienten cómodos, están haciendo más gestión y han visto los beneficios de usar esta herramienta. Varios nos han comentado su interés en empezar a codificar toda su casuística, no solo las derivaciones FONASA.

Implementamos POA[1], lo que nos permite identificar la variación de los GRD durante el proceso de hospitalización, frente a la aparición de eventos adversos o complicaciones.

En la primera licitación hubo mucha dispersión de precios base. En la segunda licitación FONASA fijó dos bandas de precios a partir de la casuística de la primera, una para los casos de complejidad inferior a  2,5  y la otra para el tramo superior. Es importante notar que el promedio de complejidad de la primera licitación fue de 2,7.

[1] El marcador POA ("present on admissión") permite determinar con exactitud si un diagnóstico estaba presente o no en el paciente al momento del ingreso (hospitalización).

¿Cuál es la evaluación que hace FONASA de su piloto de financiamiento hospitalario basado en GRD?

En 2015 FONASA seleccionó 25 hospitales con los siguientes criterios: a) que mostraran cierta eficiencia, b) más del 95% de sus egresos codificados y c) de diversa complejidad, e inició con ellos un piloto de pago por GRD. En estricto rigor no se afectó el mecanismo de financiamiento, lo que se hizo fue valorizar la casuística de atención cerrada y contrastarla con el presupuesto del hospital disponible para la misma atención. A los hospitales que lograron producir más con el mismo presupuesto, se les transfirieron recursos adicionales ajustados a su deuda (2015 y 2016). No así a los que recibían más recursos que lo que producían. Desafortunadamente, este mecanismo coexistió con el mecanismo de pago de deuda y los hospitales menos eficientes acudían a este otro mecanismo, por tanto no se logró el efecto deseado. A pesar de ello, vimos que casi todos los hospitales mejoraron sus indicadores. Respecto de los hospitales con bajo rendimiento, estamos  estudiando cuánto es ineficiencia y cuánto es estructural.

¿Cuáles han sido las mayores dificultades de ese piloto?

Hemos identificado tres focos de dificultades:

  • A pesar de que GRD es una herramienta implementada desde el año 2010, todavía se ocupa muy poco en gestión hospitalaria; GRD debe ser una herramienta que facilite la toma de decisiones de los equipos directivos en cuento a la gestión clínico financiera de los establecimientos.
  • Debemos superar la cultura sectorial de esconder la basura bajo la alfombra. Cuando hay información que muestra que existe algún problema, la cultura sectorial es a mantenerla entre cuatro paredes en lugar de hacerla circular para producir mejoras. GRD permite compararse con otros, hacer benchmarking, aprender de otros, de sus errores y de sus aciertos, pero la información se debe liberar.
  • Existe en el entorno del sector que financia la salud, la sensación que se ha invertido mucho en el sector sin obtener los resultados esperados y ese escepticismo dificulta la llegada de nuevos recursos. Las nuevas iniciativas y cambios tienden a ser muy estudiados.

En su opinión, ¿los pesos GRD y los costos asociados  reflejan razonablemente bien la realidad chilena?

FONASA contrató  un estudio  de costos y en términos generales había una alta correlación entre los pesos chilenos y los norteamericanos, cercana al 80%; más aún, la correlación en los GRD más frecuentes aumentaba significativamente. La principal conclusión del estudio es que se pueden utilizar los GRD americanos. La segunda es que estamos bien encaminados en cuanto a la calidad y volumen de nuestros datos, para generar pesos relativos propios. Pero eso va de la mano de un sistema de costeo más robusto y  confiable. Por eso FONASA está en paralelo implementando el sistema de costeo PERC en los hospitales.

¿Cuáles son  los planes de FONASA en relación a los GRD para los próximos 3 años?

“Los GRD como mecanismo de pago para los privados llegaron para quedarse”.

Así, continuaremos con la licitación de compra de servicios al sector privado y quizás extenderemos la duración de la licitación. También, nos gustaría avanzar junto con Minsal en una norma privada o incluso en un futuro trabajar en una norma única.

Este mecanismo se está extendiendo a otros usos: FONASA está comprando resolución de listas de espera mediante GRD y a precio público (el mismo precio que se le paga al hospital). Y ha habido mucho interés de parte del sector privado.

Desde el punto de vista público, FONASA propuso a la Dirección de Presupuestos (DIPRES) implementar los GRD como un mecanismo de pago para la actividad cerrada,  para los 81 hospitales de alta y mediana complejidad del país, a partir del 2019 (se seguiría con PPV y PPI para la actividad abierta).  Hicimos la presupuestación de esto y las brechas se financiarían con reasignación de recursos y expansión.

Los hospitales que no pueden ser financiados por GRD (p.e., psiquiátricos o comunitarios) lo serán con mecanismos de financiamiento complementarios.

En un segundo paso, se incorporaría la atención abierta que se analiza con IR-GRD (Cirugía Mayor Ambulatoria y hospitalización diurna).

Se prevé incorporar algunos factores de ajustes (por zona, implementación de tecnologías, hospitales docentes, hospitales  de alta especialidad, etc.).