Evaluación del modelo de pago por GRD

Junio 2017: Tal como se señaló en el artículo “Compra a privados realizada por Fonasa”, el año 2015 Fonasa renovó la licitación pública de camas críticas, cambiando el mecanismo de pago a pago por Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD). Transcurrido casi un año de la licitación, Fonasa realizó una evaluación que por su interés, queremos compartir con ustedes. Los gráficos presentados en el artículo fueron extraídos de la presentación “Hacia dónde va la relación entre el seguro público y los prestadores a nivel de mecanismo de compra y pago”  de la Doctora Jeanette Vega,  Directora de FONASA , realizada el día 29 de septiembre de 2016 en el contexto del  11° Seminario Anual “Nuevos modelos de relación entre prestadores y aseguradores” de Clínicas de Chile.

La evaluación cubre el período que va de octubre de 2015 a  agosto de 2016. En ese período  se habían referido 2738 pacientes,  con un Case Mix promedio de 2,74. El case mix es un indicador de la complejidad de los pacientes atendidos y refleja un conjunto interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación médica e intensidad de consumo de recursos. La complejidad del case mix por tanto refleja la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institución.

La distribución de pacientes por prestadores se detalla en la siguiente imagen:

tabla1Ilustración 1: Distribución por prestadores

Los pacientes atendidos se distribuyeron uniformemente por sexo (49,8% de mujeres y 50,2% de hombres).  La distribución por edad fue la siguiente:

tabla1Ilustración 2: Distribución por edad.

La mortalidad general fue de un 12%, considerando que son camas críticas. Cerca del 1% de los egresos fueron trasladados a un tercer prestador.  En total se derivaron pacientes agrupados en 331 GRD de los cuales el  51,1% se concentró en 22 GRD. Los 10 GRD más frecuentes fueron:

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Ilustración 3: GRD más frecuentes en derivación

Un indicador interesante es el  Indice Funcional que refleja el nivel de eficiencia del prestador en el consumo de días camas para atender la misma casuística (pacientes) que la norma o  estándar, siendo más eficiente aquel prestador que presenta un IF menor a 1.

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Ilustración 4: Indice Funcional (IF) Establecimientos privados

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Ilustración 5: Indice Funcional (IF) en Hospitales

Otro indicador importante es la Estancia Media Ajustada por la Casuística del Estándar o EMAC. Este indicador refleja la estancia media que habría presentado el prestador si hubiera tratado la casuística (pacientes) del estándar con el funcionamiento actual (estancia media) del prestador. El aplicar el funcionamiento o estancia media de los prestadores sobre los pacientes de la norma o  estándar permite comparar el funcionamiento y la eficiencia entre prestadores, ya que estos se comparan sobre el mismo tipo de pacientes, eliminando las diferencias de casuística que tienen los prestadores. Lo deseable es que el EMAC sea siempre menor que la estancia media de la norma chilena (5,12)

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Ilustración 6: EMAC en prestadores privados

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Ilustración 7: EMAC en establecimientos públicos

Finalmente, en cuanto a diagnósticos y procedimientos, el promedio en los establecimientos privados se encuentra por sobre lo observado en los hospitales públicos, donde el promedio de Diagnósticos es 4,3 y de Procedimientos  7,2.

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Ilustración 8: Promedio de diagnósticos y procedimientos en establecimientos privados

Ventajas en el uso de los GRD en FONASA


De acuerdo al Fonasa, las ventajas de este nuevo mecanismo son:

    • Resolución integral hasta el alta médica (mejora de la calidad de atención).
    • Evita rescate y costos adicionales para el hospital de origen.
    • Aumento de camas y en particular en regiones (10 prestadores nuevos, 5 en regiones).
    • Inclusión de tecnologías para la totalidad de beneficiarios.
    • En caso de re-derivación UGCC ubica otro prestador.
    • Sistema informático automatizado con ranking de clínicas.
    • Supervisor/a revisa en forma diaria derivaciones con apoyo a enfermeros de llamados.
    • Informes mensuales a autoridades de resultados.
  • Auditorías realizadas por diversas instituciones (MINSAL, Contraloría, otros)