Expertos analizaron las ventajas de las soluciones paquetizadas en foro organizado por CruzBlanca


Con la participación del Superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, y la presencia de referentes del sector como los ex ministros Jaime Mañalich y Pedro García, la lsapre CruzBlanca, parte de Bupa,   convocó en Junio de este año a representantes gremiales, directores médicos locales y extranjeros, ejecutivos de clínicas y laboratorios farmacéuticos internacionales, en un foro cuyo objetivo fue abordar las mejores estrategias para optimizar la calidad de la atención médica, contener el sostenido aumento de los costos y facilitar el acceso a medicamentos de alto valor.

El evento analizó el potencial de los modelos de colaboración y riesgo compartido entre prestadores y aseguradores, que ya cuentan con sus primeras aplicaciones exitosas en el país y que buscan hacer frente a los desafíos de salud, desarrollando un sistema más sostenible y que entregue mejores soluciones de salud a los usuarios.

La fórmula se basa en la capacidad de los actores del sistema para estructurar soluciones paquetizadas de común acuerdo y así optimizar el acceso y eficiencia de las prestaciones de salud, modalidad que también sirve para posibilitar acuerdos que den una mayor cobertura a los fármacos para tratar enfermedades complejas.

Parte de una de las estrategias de salud de mayor auge en los países desarrollados, estas fórmulas que ya tienen sus primeras experiencias en Chile, ya sea a través de acuerdos entre clínicas y redes de salud con Isapres, como también en el sector público a través del programa de Grupos Relacionados a Diagnóstico (GRD) que ha licitado Fonasa a prestadores privados con una positiva evaluación de los actores involucrados.

Luego de la apertura del foro a cargo del gerente general de CruzBlanca, Patxi Amutio, el Superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, abordó los principales desafíos del sistema y el aporte que pueden realizar las primeras experiencias de modelos de riesgo compartido entre prestadores y aseguradores de salud. En este ámbito, destacó el precedente en el ámbito público con la implementación del programa de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) licitados por Fonasa y que juegan un papel cada vez más importante en el pago por servicios a las clínicas privadas. En síntesis, los GRD operan sobre la base de una metodología que clasifica los episodios hospitalarios en grupos similares en sus aspectos clínicos y niveles de consumo de recursos sanitarios de acuerdo a una paquetización que simplifica la valorización y pagos de las prestaciones.

Para el superintendente, la implementación de los GRD constituye una “urgencia” ya que esta fórmula se hace cargo de compartir efectivamente los riesgos y alinear, sobre la base de estos incentivos, a todos los actores hacia un menor gasto. “Fonasa tiene un rol de liderazgo que asumir en esto, en términos de ordenar, codificar y liderar lo que es la operación con el mundo prestador privado”, explicó. Y aunque el seguro público atiende al 80% de la población, un porcentaje importante de estos usuarios se atiende en el sector privado. “Por lo tanto, este sistema va a impactar directamente en el bolsillo de los chilenos. Implementar los GRD en el sector privado va en beneficio directo del usuario y la contención de costos del sistema”, expresó.

A nivel de la red pública, tras una primera fase de implementación de GRD impulsada por el Ministerio de Salud en el cual participaron 14 hospitales tipo 1, Pavlovic enfatizó que “se debe  retomar este esfuerzo, para avanzar,  adoptando incluso esta modalidad a nivel de libre elección”.

Como en el resto del mundo, los costos de la salud en Chile van en aumento. Las causas son conocidas: la mayor expectativa de vida, los avances en la medicina, las nuevas tecnologías y la aparición de medicamentos y tratamientos cada vez más efectivos, pero también más caros. Si a eso sumamos los altos índices de obesidad, sedentarismo, tabaquismo y estrés, el cuadro se hace cada vez más alarmante: por ejemplo, la demanda por prestaciones de los afiliados del sector privado crece entre 5% y 6% al año.

Pero este marco complejo para el sector de la salud en nuestro país también representa una oportunidad para las propuestas y soluciones creativas. Éste es el caso del avance de los primeros mecanismos de pago paquetizados de las prestaciones y los Grupos Relacionados a Diagnóstico (GRD), fundados en procesos de colaboración y trabajo entre los distintos actores y que en nuestro país han dado forma a las primeras experiencias en clínicas e Isapres, como también en el sector público por iniciativa de Fonasa. De cara a su consolidación en el futuro ¿cuáles son los principales desafíos para lograr sistemas eficientes de paquetización de prestaciones de salud? ¿Qué factores frenan una operación masiva en todo el sistema? ¿Cómo optimizar el riesgo compartido?


“Con programas preventivos se pueden ir disminuyendo los costos en salud”

SANDRA RAMOS, SUB GERENTA ASISTENCIAL DE ISAPRE CRUZBLANCA, PARTE DE BUPA
Sandra Ramos, Sub Gerenta asistencial de Isapre CruzBlanca, parte de Bupa.

Con una postura enfocada en el paciente, Sandra Ramos plantea la pregunta de qué hacer para evitar la tensión que provoca en una persona el enfrentarse a un evento de salud. Ya que los costos van aumentando exponencialmente, a su juicio, de todos los actores involucrados, y el más perjudicado es el paciente. Por ello, la ejecutiva expresa la necesidad de que tanto los prestadores como los financiadores privados lleguen a una relación de sintonía y transparenten sus costos y las eficiencias de ambas partes. “Sólo así podremos crear un modelo de relación y de confianza entre prestador e Isapre que, finalmente, beneficiará a ambas partes”, expresa, agregando que también se debe lograr una sintonía y coordinación en cuanto a los avances tecnológicos y médicos, para buscar formas de ofrecerlos a los usuarios.

Ramos explica que, a través de los distintos modelos creados para cuidar el equilibrio en salud, se busca controlar la escalada permanente en los costos y la opción más eficiente para el enfermo. Para ello, resulta imprescindible la elección conjunta entre prestador y asegurador.

En Isapre CruzBlanca la modalidad de paquetización alcanza a sólo el 18% de todas las cuentas hospitalarias que se reciben. Y de los eventos médicos, apenas el 0,1% se registra bajo este sistema. A su vez, las estadísticas indican que el 65% de los paquetes convenidos vienen con prestaciones adicionales, por lo cual se desvían de la condición de “paquetes”. La ejecutiva relata que lo mismo ocurre con las quimioterapias que están en las guías clínicas o en el sistema GES. “El 45% de ellas viene con medicamentoso exámenes adicionales”. En su opinión, el modelo no se está trabajando bien. “Nuestro gran desafío es que la paquetización funcione correctamente”, acota. Su recomendación para lograr este objetivo es la homogeneización de los contenidos de los paquetes, recogiendo debidamente la historia de la facturación y el costo medio histórico.


 “Avanzar en políticas como el riesgo compartido resulta clave”

Carolina Jara. Gerenta Comercial de Clínica Alemana.
Carolina Jara. Gerenta Comercial de Clínica Alemana.

 Desarrollar una alianza estratégica de largo plazo con las Isapres es una de las tareas a las que se encuentra abocada actualmente la Clínica Alemana. Su gerenta comercial, Carolina Jara, expresa que la institución es consciente que, para el desarrollo del sistema de salud, avanzar en políticas como el riesgo compartido es clave. Al hablar de riesgo compartido la ejecutiva se refiere a financiador y prestadores, incluyendo en este último tanto al establecimiento como a la parte médica, “los cuales comparten riesgos y responsabilidad por entregar un cuidado costo-efectivo y de alta calidad a nuestros pacientes”. La clínica ha ido avanzando y desarrollando, con el sistema financiador, paquetes con un costo fijo y conocido.

“Hace más de tres años, partimos implementando el modelo de GRD que estamos usando internamente; un modelo de gestión clínica, un modelo de gestión comercial y administrativa que nos permite hacer un uso eficiente de los recursos y estandarizar nuestros procedimientos y tratamientos”, explica la ejecutiva, agregando que el año 2002 iniciaron el sistema de solución integral de patologías de la salud con paquetes quirúrgicos. A finales de 2015 contaban con cerca de 20 de estos paquetes, que significaron más de 2.000 egresos de este tipo, para pasar, en 2016, a tener 28 paquetes, que derivaron en 6.000 egresos. Hoy, a junio de 2017, cuentan con 45 paquetes, abarcando 26 patologías. “El 15% de las hospitalizaciones se hacen con paquetes quirúrgicos acordados y establecidos con las Isapres. A la fecha, ninguno de estos paquetes ha sido discontinuado o sufrido un cambio radical en los costos promedios entregados”, aclara.

Desde el 2014 a la fecha, registran cerca de 119.000 egresos hospitalarios codificados; y en el ámbito de hospitalización transitoria, que comenzó este año, bordean los 3.000. A juicio de la gerenta, lo que el GRD les ha permitido es “fabuloso”, pues es un sistema de clasificación de pacientes que usa un lenguaje estandarizado y que, “por primera vez, nos permite hablar en un mismo idioma, tanto al área médica como al área administrativa. Y, a la vez, nos entrega una herramienta para hacer una gestión clínica y comercial y ser, en un futuro, no solamente un benchmark interno, sino un benchmark externo, con el resto de las instituciones de salud”. Por otra parte, en los últimos dos años, han avanzado en el desarrollo de otra herramienta que apunta a la contención de costos. Se trata de guías clínicas, que les han permitido optimizar los recursos y estandarizar los tratamientos médicos en las áreas de maternidad, cirugía de caderas, cirugía bariátrica y cirugía de tiroides”.


“La normativa actual y los planes de salud no están preparados”

Juan Pablo Pascual Director Médico Corporativo de Red Salud.
Juan Pablo Pascual Director Médico Corporativo de Red Salud.

Desde su posición como director médico de Red Salud —ligada a la de la Cámara Chilena de la Construcción y que cuenta con 10 clínicas y 31 centros a lo largo del país— el Dr. Juan Pablo Pascual, destacó la experiencia de este grupo en la implementación de modelos de riesgo compartido, explicando que esta institución inició hace tiempo la venta con el sistema GRD para casos de alta complejidad. A través de la Clínica Bicentenario a la fecha ha atendido a un total de 943 pacientes bajo esta modalidad a través de convenios con Consalud y con Fonasa, dentro de un total de 2.000 casos gestionados y pagados mediante esta modalidad a nivel de sus clínicas en el país.

Para enfrentar los desafíos que implica aplicar este nuevo sistema con eficiencia, el Dr. Pascual sostiene que se debe implementar un cambio total de cultura organizacional enfocada en la eficiencia, precisando que ésta no se refiere sólo a los procesos médicos sino también a aquellos de tipo clínico-administrativos. Al respecto, cita como ejemplo a clínica Avansalud, que es el centro clínico privado con mayor experiencia en paquetización. “Desde el ingreso de los pacientes a cirugía hay todo un proceso administrativo y clínico distinto”, explica.


Impresiones de los ex ministros

Dr. Jaime Mañalich

Este evento pone en evidencia el aumento de los costos en salud. Creo que hay dos áreas muy importantes de considerar para el aumento de la eficiencia. La primera, es el excesivo gasto y abuso en licencias médicas que no se justifican. Y la segunda es que sin un cambio legal que haga permisible a las Isapres pagar y cubrir una prestación como un ‘paquete’, no va a haber mucho avance. Ahí hay un gran desafío para la autoridad sanitaria”.

 

Dr. Pedro García

Estoy muy esperanzado con lo que he escuchado. Esta estrategia, que está en la esencia de lo que era el plan Auge —es decir pagar vía diagnósticos asociados a GRD- es una fórmula que está siendo analizada y aplicada por el mundo público y privado, por aseguradores y prestadores en beneficio de las personas. Eso es lo importante, porque los pacientes quieren ser atendidos con las mejores tecnologías y eficientemente, a costos razonables que aseguren su tranquilidad. A través de estas formas de financiamiento, se pueden mejorar los modelos de gestión clínica y ése es el cambio cultural que se ha planteado en este foro, evidenciando que ambos sectores, público y privado pueden trabajar en conjunto”.


“El uso de GRD demuestra mayor satisfacción entre los pacientes”

Gónzalo Simón. Gerente de estudios Asociación de Isapres.

Frente al escenario que perfilan el aumento en la expectativa de vida, el auge de las enfermedades crónicas y la escalada sostenida de los costos de la salud, el gerente de estudios de la Asociación de Isapres, Gonzalo Simón, subrayó la necesidad de tomar medidas efectivas sin influir negativamente en la calidad de la atención. “En la práctica, sólo se puede actuar sobre dos aspectos de manera relevante: primero, sobre nuestro estado de salud, mediante la prevención; y el otro es cómo nos organizamos, cómo funciona el sistema de salud”. Tras detallar los riesgos más considerables de los mecanismos de pago, el personero concluye que es indispensable que “los actores que tienen que ver con la búsqueda y con la mayor posibilidad de mejorar los sistemas estén involucrados en el área que les corresponda: los prestadores con dar la mejor atención de salud al menor costo posible y los aseguradores con mantener una cartera equilibrada que pueda ser sostenible en el tiempo”.

Para realizar esto, destacó la experiencia lograda en formas de establecer la contratación, como es el caso del pago por prestación y los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, GRD, que ya llevan más de 30 años funcionando en países desarrollados. Al respecto, Simón explica que “las encuestas demuestran que el usuario se siente más satisfecho cuando la contratación ha sido hecha a través de GRD. Las estadías en los hospitales son más cortas y la intensidad de la atención es un poco menor, pero los resultados siguen siendo los mismos”.

En este marco, el ejecutivo llamó al sector privado a ejercer un rol de liderazgo en “cómo modificar el sistema de salud para hacerlo más eficiente, mostrándole al sistema público que las cosas se pueden hacer de manera distinta y mejorar la salud de todas las personas”.

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